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新型健康險面臨角色轉換

發布時間:2019-11-07 23:37:30 已有: 人閱讀

  編者按:為貫徹落實全國衛生與健康大會和《“健康中國2030”規劃綱要》部署,9月29日國家二十一部委聯合制定了《促進健康產業高質量發展行動綱要(2019-2022年)》,明確“引導健康保險公司開發覆蓋特需醫療、前沿醫療技術、創新藥、高端醫療器械應用以及疾病風險評估、疾病預防、運動健身等干預性服務的醫療險產品。”,這些鼓勵增加的新型健康保險供給,無一例外都是需要和醫療產業緊密集合的健康險。那么,我們應該如何看待健康險的發展?本組稿件或許能給您一些啟示。

  健康保險連續多年維持高速增長,人身險、財產險公司都對健康險作為新的增長引擎寄予厚望,經營健康險業務的保險公司持續增加,競爭更加激烈,市場端“熱”有目共睹。與此形成對比的是,健康保險的快速發展某種程度仍然是保險行業內的現象,醫療服務供給側對商業保險作為支付方仍然沒有太多重視,一方面商業健康險僅貢獻全國醫療衛生總支出的6%左右,另外一方面保險行業內部專業醫療管理能力未必與規模匹配,保險公司基于自身管理能力率先發展重疾險,與醫療行業直接相關的醫療費用補償保險則僅占商業健康險保費的三分之一,商業醫療保險和醫療服務脫鉤的現象沒有緩解跡象。

  通常健康險有四個產品類別:重疾險、醫療險、護理險和失能收入損失保險。我們目前的健康險保費構成,重疾險和醫療險分別貢獻2/3和1/3,其他兩個類別保費占比極小。重疾險一險獨大與目前的銷售模式和醫療健康生態有直接關系。醫療費用補償保險需要和醫療生態緊密結合,在醫療費用審核以及和醫療服務供應方的管理方面有顯著的難度。重疾險則以診斷為觸發機制給付受益人固定金額,相對獨立于醫療行業生態,管理難度顯著降低,高保費支撐線下代理人銷售成本,與壽險代理人銷售模式幾乎相同。大部分公司,不論是財產險公司還是壽險公司都沒有建立醫療險相關的專業管理技能,自然地選擇相對簡單的重疾險起步經營健康險。

  從風險特征來看,業界關于重疾險的分類一直存在一些爭論,國外之前主要保障危重疾病,盡管近年來拓展到一些輕癥,部分從業人員仍然認為重疾險本質上是特定的定期壽險,風險特征包括現有的管理模式都比較接近壽險。

  從產品變遷來看,重疾險這類定額給付的險種在不同市場的特定發展階段都發揮過重要作用,部分市場甚至考慮強制重疾保險以緩解社保支付壓力。重疾險產品設計簡單、核保管理和理賠風控的難度都比較低,在我們部分相對欠發達地區,包括廣大的農村市場提供基礎的保障仍然是主要的產品選擇。

  從角色定位看,重疾險和保險公司的定位比較多是被保險人個人或者家庭不愿意承擔的財務風險接收方,管理側重是如何集中盡可能比較多的風險相對同質的個人,使得集中的風險池風險平穩可控,同時降本增效,作為支付方盡可能更有效率。不難想象重疾險在降低醫療管理難度的同時,實際也失去了和醫療行業的黏性,主動放棄了和醫改主導方連接的機會,商業健康險有可能被慢慢排在主流醫療體系之外,演變成醫療體系外的單純財務風險成本分攤。

  從經營結果來看,重疾險在降低醫療管理難度的同時,也失去了通過健康風險改善、醫療費用控制和醫療行為管理等環節進行差異化的機會,不可避免市場前端就會面臨更大挑戰,市場端的挑戰和壽險經營的挑戰也比較類似,相對比較同質的產品進行基于細節的競爭,保障的疾病數量一路攀升的同時價格穩中有降,傭金水平居高不下,利潤空間持續收窄。

  比較長的一段時間商業醫療險市場低端和高端產品供給相對來說比較豐富,中端市場產品供給比較有限。低端產品主導醫療險市場,中、高端市場則體量有限。

  低端主要的社保補充醫療產品,通常限定于醫保目錄,補償被保險人因為醫保免賠和自付比例需要患者自費的醫療費用。產品銷售以團體渠道為主,保險公司的價值比較多是風險池集中和醫療費用結算管理人的角色,市場充分競爭,通常盈利狀況比較差。

  高端市場期初主要服務在中國境內短期工作的境外人士,醫療需求集中在境內公立醫院的國際部和私立醫院,重大的醫療項目比較多發生在境外的醫療機構。補償范圍不限于醫保目錄,必要的合理的醫療費用都可以補償,保障比較全面,相應的單均保費也較高,主要的銷售渠道是特定經紀公司。盈利狀況較好,近年來利潤率也持續收窄。

  中端產品基于兩者之間,補償必要合理的醫療費用,但就醫需求集中在境內,且可能排除部分私立醫院和公立醫院的國際部。銷售還是依賴傳統的銷售渠道。

  2016年一類新產品橫空出世,產品保障基本延續中端產品,限額甚至有所提高,但通過引進了一萬元的免賠,降低了小額賠案對應的賠付成本和理賠處理的費用,單均保費得以大幅下降,這就是過去幾年引起市場極大關注的高限額、高免賠“百萬醫療險”。隨著保費大幅下降,銷售渠道也從傳統線下渠道拓展到線上,進一步助推該產品實現快速增長。百萬醫療險在推出后短短三年時間,市場上單純財產險公司已有超過30款百萬醫療險產品,據估計2018年保費規模超過百億,總體來說目前的盈利能力還不錯,但基于核保有效性衰退、客戶逆選擇螺旋、醫療通脹等要素影響,盈利能力也需要持續監控。

  百萬醫療險積極推動了醫療險的發展。產品設計比較簡單,客戶價值感知較好,并且大量保險行業從業人員參與產品線上銷售和保障的普及,迅速提升民眾的保險意識。但百萬醫療產品保險公司的角色仍然是財務風險轉移接收方的角色,不過相比其他類型的醫療保險,百萬醫療只接受了大額醫療費用的轉移,小額賠案對應的醫療費用仍然有被保險人承擔,一定程度可能影響被保險人的就醫行為,但對醫療服務供應方的影響比較有限,對被保險人的健康風險管理也干預較少。

  重疾險的角色定位與發展商業健康保險的本意并不一致。保險公司并不僅僅是健康風險轉移的接受方,和被保險人之間零和博弈,更應該是積極的健康風險管理方。發展以管慢病防大病為導向的新型健康險能夠有效降低經濟、社會運行成本。醫療險則將保險公司的角色定位從有效率的風險集中和支付方調整為積極的健康風險管理方,力圖有效控制醫療成本的同時,能夠改善整個人群的健康狀況,改善患者接受醫療服務的體驗,更加契合健康中國2030和健康產業高質量發展行動綱要的引導。

  國際保險經濟學研究會(日內瓦協會)出版的《新興市場的醫療保健:探索保障缺口》中提到,隨著商業健康保險公司角色的轉變,對整個社會的貢獻將更加顯著。商業健康保險公司的角色,將從索賠和福利的支付者——同時也是核保數據的收集者——轉變為全面醫療保健咨詢和解決方案的提供者。這種趨勢是由數字技術和高級分析推動的,更通俗的說,這種趨勢提供了巨大的潛力,能夠解決新興市場中最大的一些健康挑戰,如成本過高,數據和服務的質量太差,渠道不足、意識欠缺等。

  目前中國政府正在意志堅決地執行醫療改革,涉及到醫保支付方式改革中醫療服務和藥品價格的調整,醫生合理價值體現及患者用藥選擇等問題恰好可以通過商業健康險有效緩解醫改過程中的過渡期副作用,并且協調分工,醫保保基本、商保保效率,既擴大了基本醫保的覆蓋面,也讓市場化醫療服務和產品得到商業化支付。

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